Skip to content

Walsartan i nawrotowe migotanie przedsionków

2 miesiące ago

931 words

Disertori i in. (Wydanie z 16 kwietnia) opisuje wpływ walsartanu na nawrót migotania przedsionków. Rozczarowujące wyniki badania można wytłumaczyć dwoma ważnymi ograniczeniami. Po pierwsze, nie dostarczono danych dotyczących tego, jak długo pacjenci byli chorzy na migotanie przedsionków lub chorobę serca. Spodziewalibyśmy się, że stopień przebudowy stanie się poważniejszy, a nawet nieodwracalny u pacjentów z dłuższą historią migotania przedsionków lub chorobami serca. U pacjentów z krótszą historią procesy remodelingu są jednak mniej zaawansowane, co daje więcej możliwości blokowania układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Po drugie, blokowanie RAAS prawdopodobnie rozpoczęło się zbyt późno w badaniu – a mianowicie: , kiedy rytm zatokowy został już uzyskany. Terapia wyższego rzędu wymaga więcej czasu, aby wpłynąć na procesy remodelingu, i byłoby lepiej, gdyby walsartan został uruchomiony kilka tygodni wcześniej, zamiast co najmniej 2 dni po uzyskaniu rytmu zatokowego3. Pozostaje zatem pytanie, czy blokada RAAS jest skuteczna w podtrzymywaniu zatok rytm, jeśli rozpoczyna się tak szybko jak to możliwe po prezentacji z migotaniem przedsionków.
Marcelle D. Smit, MD
Isabelle C. Van Gelder, MD, Ph.D.
Uniwersyteckie Centrum Medyczne Groningen, 9700 RB Groningen, Holandia
3 Referencje1. Inspektorzy GISSI-AF. Walsartan w zapobieganiu nawrotowemu migotaniu przedsionków. N Engl J Med 2009; 360: 1606-1617 [Erratum, N Engl J Med 2009; 360: 2379].
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Cosio FG, Aliot E, Botto GL, i in. Opóźniona kontrola rytmu przed migotaniem przedsionków może być przyczyną niepowodzenia w zapobieganiu nawrotom: przyczynom zmiany w aktywnym leczeniu antyarytmicznym w momencie pierwszego wykrytego epizodu. Europace 2008, 10: 21-27
Crossref Web of Science Medline
3. Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, i in. Zastosowanie irbesartanu w utrzymaniu rytmu zatokowego u pacjentów z długotrwałym przetrwałym migotaniem przedsionków: prospektywne i randomizowane badanie. Circulation 2002; 106: 331-336
Crossref Web of Science Medline
Disertori i in. donoszą, że nie wykryli istotnego zmniejszenia częstości występowania nawrotowego migotania przedsionków u pacjentów otrzymujących walsartan, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. Badanie to zasadniczo wtórne badanie prewencyjne. Wcześniejsze badania dały pozytywne wyniki w zakresie stosowania blokerów receptora angiotensyny II (ARB) do wtórnego zapobiegania migotaniu przedsionków u stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów.1 W przeciwieństwie do wcześniejszych badań i metaanaliz dotyczących ponad 50 000 pacjentów zasugerowali więcej wyraźny wpływ inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) lub ARB w pierwotnym zapobieganiu migotaniu przedsionków.2,3 W pierwotnych badaniach prewencyjnych inhibitory ACE i ARB mogą zapobiegać występowaniu i postępowi przebudowy strukturalnej i elektrycznej jako substratu dla przedsionków fibrylacja 4, ale proces przebudowy może być zakończony i nieodwracalny w ustawieniu wtórnym. Zatem duże, randomizowane, prospektywne, kontrolowane placebo, wieloośrodkowe badanie w celu przetestowania ARB w pierwotnym zapobieganiu migotaniu przedsionków byłoby obowiązkowe przed stwierdzeniem, że ARB nie są skuteczne w zapobieganiu temu schorzeniu. W takiej próbie ocena zmian wymiarów komory serca byłaby przydatna w ocenie mechanizmu zapobiegania migotaniu przedsionków.
Dr Haruo Tomoda, dr.
Tokyo Heart Institute, Tokio 195-0061, Japonia
ocn.ne.jp
4 Referencje1. Madryt AH, Bueno MG, Rebollo JM, i in. Zastosowanie irbesartanu w utrzymaniu rytmu zatokowego u pacjentów z długotrwałym przetrwałym migotaniem przedsionków: prospektywne i randomizowane badanie. Circulation 2002; 106: 331-336
Crossref Web of Science Medline
2. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, i in. Zapobieganie migotaniu przedsionków inhibitorami konwertazy angiotensyny i blokerami receptora angiotensyny: metaanaliza. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1832-1839
Crossref Web of Science Medline
3. Anand K, Mooss AN, Hee TT, Mohiuddin SM. Metaanaliza: hamowanie układu renina-angiotensyna zapobiega nowemu migotaniu przedsionków. Am Heart J 2006; 152: 217-222
Crossref Web of Science Medline
4. Kumagai K, Nakashima H, Urata H, Gondo N, Arakawa K, Saku K. Wpływ antagonisty receptora angiotensyny II typu na przebudowę elektryczną i strukturalną w migotaniu przedsionków. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2197-2204
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Smit i Van Gelder podnoszą kwestię czasu podawania walsartanu w ocenie jego działania. Przeanalizowaliśmy wyniki dwóch dodatkowych analiz z udziałem pacjentów, którzy byli w rytmie zatokowym po 15 dniach (jak określono w protokole) i po 8 tygodniach (analiza post hoc) po randomizacji. Nie było widocznych żadnych tendencji na korzyść walsartanu. W analizie 8-tygodniowej migotanie przedsionków wracało do roku u 42,7% pacjentów z grupy walsartanu, w porównaniu do 44,0% pacjentów z grupy placebo (współczynnik ryzyka, 0,96, przedział ufności wynoszący 96%, 0,80 do 1,14; P = 0,62).
Jeśli chodzi o czas trwania migotania przedsionków, nie dysponujemy tymi informacjami dla pacjentów w naszym badaniu. Jednakże przeprowadziliśmy analizę podgrupy, która miała wpływ na wyniki ostatniego epizodu migotania przedsionków. Nie zaobserwowaliśmy żadnej różnicy w wpływie walsartanu pomiędzy pacjentami z epizodami trwającymi dłużej niż 48 godzin a tymi z krótszymi epizodami.
Jak słusznie zauważa Tomoda, skuteczność blokady RAAS w pierwotnej profilaktyce migotania przedsionków pozostaje nadal kwestią otwartą, a aktualne dowody pochodzą z analiz post hoc dotyczących dużych prób, baz danych i przeglądów. Zatem odpowiednie może być duże, randomizowane badanie kliniczne takiej terapii w pierwotnym zapobieganiu migotaniu przedsionków. Jednak takie badanie może być trudne do przeprowadzenia ze względu na poszerzający się zakres stosowania inhibitorów RAAS w różnych stanach sercowo-naczyniowych.
Marcello Disertori, MD
Szpital Santa Chiara, 38100 Trydent, Włochy
Roberto Latini, MD
Mario Negri Institute for Pharmacological Research, 20156 Mediolan, Włochy
Aldo P. Maggioni, MD
Włoskie Stowarzyszenie Szpitala Centrum Badań Kardiologów, 50121 Florencja, Włochy
itfor the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico-Arial Fibrillation (GISSI-AF) Badacze

Odniesienie1 Disertori M, Latini R, Maggioni AP i in. Uzasadnienie i konstrukcja badania GISSI-Atrial Fibrillation: randomizowane, prospektywne, wieloośrodkowe badanie dotyczące stosowania walsartanu, blokera receptora AT1 angiotensyny II, w zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2006; 7: 29-38
Crossref Web of Science Medline
(6)
Blis
[przypisy: trombomodulina, psychoterapia szczecin, kto moze oddac krew ]

Powiązane tematy z artykułem: kto moze oddac krew psychoterapia szczecin trombomodulina